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Transkaranielle Messung Intraoperativ Extrakranielle Messung Monitoring Funktionstest Dopplersonographie HAL Image Map Transcranial Operativ Excranial Monitoring Function Test Doppler Sonography HAL Image Map

Vasospasmus

Vasospasmen sind Gefäßkalibereinengungen, die im nachgeschalteten Stromgebiet zu
Mangeldurchblutung des Hirnparenchyms fuhren können. Dies kann im Extremfall einem
ischämischen Schlaganfall gleichkommen.
Wie bei jeder Art von Schlaganfall können die Symptome vielfaltig sein (z.B. Sprachausfalle,
Halbseitenlähmungen, usw.). Die klinische Beurteilung von SAB-Patienten ist häufig jedoch erschwert,
da sie analgosediert und ggf. auch beatmet sein können.
 

Inzidenz und Klinik

Intrazerebrale Vasospasmen sind neben akuten Nachblutungen die schwerwiegendste Komplikation nach Subarachnoidalblutungen (SAB). Die SAB hat in Deutschland eine Inzidenz von etwa 15/100.000 Einwohner. Das entspricht ca. 13.000-14.000 neuer SAB-Fälle pro Jahr. Bei etwa 2/3 dieser Patienten können Vasospasmen der basalen Hirngefäße nachgewiesen werden. Etwa 1/3 aller Patienten erleidet hierdurch klinische Symptome von denen wiederum etwa 1/3 versterben (Dorsch und King, 1994+2011). Das Risiko, Spasmen zu entwickeln, ist zwischen dem zweiten und 10. posthämorrhagischen Tag am höchsten; die Ursache hierfür noch immer nicht endgültig geklärt.

Vasospasmen sind Gefäßkalibereinengungen, die im nachgeschalteten Stromgebiet zu Mangeldurchblutung des Hirnparenchyms führen können. Dies kann im Extremfall einem ischämischen Schlaganfall gleichkommen.

Wie bei jeder Art von Schlaganfall können die Symptome vielfältig sein (z.B. Sprachausfälle, Halbseitenlähmungen, usw.). Die klinische Beurteilung von SAB-Patienten ist häufig jedoch erschwert, da sie analgo-sediert und ggf. auch beatmet sein können.

Diagnostik


Die eigentliche Subarachnoidalblutung wird mittels Computertomographie diagnostiziert (Blut in den Liquorräumen = Subarachnoidalräume). Typische klinische Symptome einer SAB sind der „plötzliche, einschießende und noch nie dagewesene Kopfschmerz“ und der anschließende Meningismus (Unfähigkeit das Kinn auf die Brust zu legen).
Die endgültige Diagnose „Vasospasmus“ wird in der Regel durch digitale Subtraktionsangiographie (DSA) der Hirngefäße (Goldstandard) gestellt. Auch die CT-Angiographie kann Hinweise liefern, stellt aber (durch Röntgenstrahlung) ebenso ein invasives Verfahren dar.
Die Messung von Blutflussgeschwindigkeiten mittels Ultraschallverfahren erlaubt es, indirekt Rückschluss auf Kaliberveränderungen (umgekehrt proportional zur Veränderung der Flussgeschwindigkeit) zu ziehen und kann als nicht-invasive Maßnahme am Patientenbett beliebig häufig wiederholt werden. Voraussetzung hierfür ist die Kenntnis eines Ausgangswertes, der bestenfalls unmittelbar nach Aufnahme des Patienten erhoben werden sollte.

TCD zur Erkennung von Vasospasmen

Um Vasospasmen frühzeitig zu erkennen, werden TCD Untersuchungen in den ersten 10 Tagen mindestens täglich (anfangs möglichst 2x/d) kontrolliert. In der Klinik werden häufig absolute Blutflussgeschwindigkeiten als Vasospasmus-Indikator gemessen. Besser geeignet scheint die Kalkulation des Lindegaard-Index, der sich aus den Messwerten der extrakraniellen A. carotis interna und der A. cerebri media errechnen lässt: v(MCA)/v(ICA). Werte, die kleiner als 2 sind, deuten eher auf eine Hyperperfusion hin, wobei eine Lindegaard-Ratio größer als 3 einen Vasospasmus wahrscheinlich macht. Bei jeder Messung sollte man eine mögliche Hirndruckerhöhung kritisch im Hinterkopf behalten: Mit Zunahme des Hirndrucks steigt auch peripher-vaskuläre Widerstand, was zu einer Flussabnahme in den Hirnbasisarterien führen kann.

Für die A. cerebri media gelten, sofern keine anderweitigen Stenosen vorliegen, folgende Anhaltswerte für die Detektion von Vasospasmen:



Sowohl für die PCA als auch die ACA gelten im Grunde Anhaltswerte, die etwa 25% niedriger einzuordnen sind. In diesen Segmenten können allerdings auch bei normalen Strömungsgeschwindigkeiten Vasospasmen vorliegen. Eine gute Kollateralisierung über ACOM und PCOM vorausgesetzt, werden diese dann allerdings nicht hämodynamisch relevant, was sogar zu einer Flussabnahme im spastischen Segment führen kann.

Bei A- oder Hypoplasie der Kollateralen deuten erhöhte Flussgeschwindigkeiten jedoch ebenso wie in der MCA auf relevante Vasospasmen hin.

Alternativen zur TCD


Alternativ zur TCD können Blutflussgeschwindigkeiten auch mittel dem transkraniellen Duplex gemessen werden. Diese Technik erlaubt sowohl die Darstellung der Gefäße mittels farbkodiertem Bild, als auch eine Winkelkorrektur. Nachteilig ist jedoch die höhere Ausfallrate durch inadäquate Ultraschall-Knochenfenster (10-20% für TCCD vs. 5-10% für TCD in der Literatur).

In den vergangenen Jahren wurde auch die NIRS (near infra-red spectroscopy) zur Detektion von Vasospasmen erprobt. NIRS erlaubt die Messung der parenchymatösen Sauerstoffsättigung (sO2). Im Gegensatz zu TCD und TCCD werden durch NIRS allerdings Spasmen erst dann erkannt wenn sie bereits zu pathophysiologischen Veränderungen geführt haben (die sO2 sinkt z.B. bei Mangelperfusion).

Vorteile TCD


  • nicht-invasiv, keine (kaum) Risiken
    • DSA: Gefäßdissektionen, Blutungsrisiko, Strahlung, Kontrastmittel, usw.
    • CT-A: Strahlung, Kontrastmittel
  • einfaches Setting im intensivmedizinischen Alltag
    • nur ein Gerät in der Größe eines Laptops
  • geringe Ausfälle durch inadäquate Schallfenster
    • TCCD 10-20% nicht anwendbar
  • am Patientenbett durchführbar
    • Transport in die Radiologie nicht notwendig => mit Risiken und Personalkosten
  • verbunden.
  • günstig

Therapie von Vasospasmen

Früher galt die sogenannte Triple-H Therapie zzgl. eines lipophilen Kalziumantagonisten (Nimodipin - > Nimotop®) als Goldstandard zur Vasospasmus-Therapie. Triple-H steht für Hypervolämie, Hämodilution und Hypertension.
Aufgrund von hohen kardio-pulmonalen Komplikationen ist Triple-H in den letzten Jahren allerdings zunehmend umstritten und wird häufig nur noch in „abgemilderter“ Form angewandt.
In neuro-vaskulären Zentren werden Vasospasmen immer häufiger mittels Angioplastie Ballondilatiert. Diese Methode beschränkt sich jedoch (noch?) auf die Hauptstämme der vorderen Zirkulation (= ICA, MCA, ACA), da die hintere Zirkulation (=BAS, PCA) nicht per Katheter erreichbar ist. Ein weiterer Therapieansatz, der erforscht wird, ist die direkte intraarterielle Injektion eines Kalziumantagonisten ins betroffene Gefäßsegment mittels Katheter.

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Literatur: Vasospasmus (EN)
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